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  • 衣卫东 主任医师
  • 石家庄平安医院血管科首席专家中华中医药协会周围血管病分会委员,毕业于山东中医药大学…

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住院患者的隐患——静脉血栓栓塞症

时间: 2015-04-18 10:49 来源: 石家庄平安医院 作者: 周围血管科 点击: 

静脉血栓护理
 
  静脉血栓栓塞症,说起来对于很多人很陌生的名字,却是住院患者的隐患,有人称它为“隐形杀手”,对于住院的患者来说,预防重于治疗,那么我们该如何来预防这个隐形的杀手呢?今天我们就外科、骨科、妇科等手术后静脉血栓栓塞症(VTE)的预防进行讲解。
 
  静脉血栓栓塞症(VTE):指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。DVT可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于外科、骨科、妇科等手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源,预防DVT可降低发生PTE的风险。
 
  临床观察显示骨外科、骨科、妇科等手术后VTE发生率较高,也是患者围手术期死亡的重要原因之一。对于手术的患者来说,能有有效的预防方法来预防VTE的发生是非常重要的,这不仅可以降低发生VTE的风险,也可以减轻患者痛苦,降低医疗费用。
 
  对于外科、骨科、妇科等手术后的预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
 
  (一)基本预防措施:
 
  (1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;
  (2)规范使用止血带;
  (3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;
  (4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;
  (5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;
  (6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
 
  (二)物理预防措施:
 
  足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢DVT的发生率。适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。
 
  物理预防措施应用前宜常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施:
  (1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;
  (2)下肢DVT、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;
  (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 
 
  (三)药物预防措施:
 
  对有出血风险的患者应权衡预防下肢DVT与增加出血风险的利弊。
 
  1.普通肝素 普通肝素可以降低下肢DVT形成的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下问题:(1)常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;(2)监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血;(3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
 
  2.低分子肝素 低分子肝素的特点:(1)可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便;(2)严重出血并发症较少,较安全;(3)一般无须常规血液学监测。
 
  3.Ⅹa因子抑制剂 治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱发的血小板减少症。 (1)间接Ⅹa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率,安全性与依诺肝素相似。 (2)直接Ⅹa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,口服1次/日,与药物及食物相互作用少。
 
  4.维生素K拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林),因价格低廉,可用于下肢DVT的长期预防。其主要缺点:(1)治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际标准化比值(INR),调整剂量控制INR在2.0-3.0,INR>3.0会增加出血危险;(2)易受药物及食物影响。
 
  5.药物预防禁忌证
  (1)绝对禁忌证:①近期有活动性出血及凝血障碍;②骨筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小板低于20×109/L;⑤肝素诱发血小板减少症者,禁用肝素和低分子肝素;⑥孕妇禁用华法林。
 
  (2)相对禁忌证:①既往颅内出血;②既往胃肠道出血;③急性颅内损害或肿物;④血小板减少至(20-100)×109/L;⑤类风湿视网膜病患者。
 
  外科、骨科、妇科等手术围手术期DVT的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高。手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月,因此,确定DVT的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
 

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